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作者：王麗莉、李朝中國醫療保險研究會2017年7月24日，人力資源和社會保障部發布《社會保險醫療服務項目分類與代碼》（LDT01-2017）推薦性行業標準，自2017年10月1日起實施。該標準作為我國社會保險管理和服務信息化的基礎性標準，是我國社會保險標準體系中的重要組成部分，是進一步加強基本醫療保險、工傷保險和生育保險醫療服務的規范化、精細化和標準化，切實落實三項保險醫療服務項目管理政策及制度的重要基礎。此前，衛生部門先后推出《全國醫療服務價格項目規范》2001及2012版，國家藥監局發布了《醫療器械注冊管理辦法》、《醫療器械分類目錄》和《醫療器械監督管理條例》，分別對醫療服務項目和醫療器械的名稱進行了規范，對診療項目定價和醫療器械注冊具有一定意義。但由于醫療服務項目的內涵范圍較大，無法與臨床操作一一對應；醫療器械分類簡單、沒有統一編碼等，不適合用于醫療保險付費和精細化管理。長久以來，我國醫療保險行業始終沒有一套全國統一的醫療服務項目代碼，各地醫療保險經辦采用的醫療服務項目代碼存在較大差異，使得各地的數據難以交流互通，這無形中就增加了開展異地就醫聯網結算、醫療服務監管和醫療保險精細化管理的工作難度。此次，《社會保險醫療服務項目分類與代碼》行業標準的發布，連同我部在2012年發布的《社會保險藥品分類與代碼》（LDT90-2012）行業標準，相當于醫療保險行業有了自己的“普通話”，各地通過對兩個代碼的應用，可以更好地實現省內甚至是全國醫療保險數據的互通和共享，對開展醫療保險跨省異地就醫直接結算、醫療服務監控、醫療保險支付標準制訂和一系列醫療保險精細化管理也將起到重要的支撐作用。2007年以來，中國醫療保險研究會深入研究和分析了美國、德國、英國、臺灣等國家和地區的相關編碼系統，調研了上海、福建、浙江、河北、山西、江蘇、遼寧等多個省份醫保部門對醫療服務項目分類和代碼，深入研究比較了國內外疾病編碼、手術操作編碼、診療項目和醫用器材編碼及其管理辦法的差異和優勢，并不斷收集相關數據建立完善基礎數據庫，奠定了《社會保險醫療服務項目分類與代碼》行業標準的技術基礎。2012年，中國醫療保險研究會與人力資源社會保障部醫療保險司、工傷保險司、信息中心、社保中心，北京大學醫學部，天津市人力資源和社會保障局、上海市醫療保險事業管理中心、江蘇省醫療保險基金管理中心、福建省醫療保障基金管理中心、廣東省社會保險基金管理局、海南省社會保險事業局、重慶市社會保險局、云南省醫療保險基金管理中心、沈陽市社會醫療保險管理局等單位形成了標準編制小組，共同開展標準的編制工作。《社會保險醫療服務項目分類與代碼》行業標準的編制秉承科學性、系統性、對應性、實用性和前瞻性的五大原則，緊密結合我國臨床和醫院管理的實際情況，充分滿足基本醫療保險、工傷保險和生育保險管理等多方面工作的實際需求，并與我國臨床醫療服務定價、收費、監管、統計等相銜接。同時，《社會保險醫療服務項目分類與代碼》中醫療服務項目分類遵循了三分開、三符合和三特性的指導思想：第一，分類把中西醫分開、診斷與治療分開、診療項目與醫用器材分開，使分類更加清晰明了，便于醫療保險經辦掌握費用結構，也有助于對具體服務利用情況的分析研究。第二，分類符合國際和國內臨床分類一般原則、符合大多數地方現行臨床收費實際情況、符合醫療保險管理及經辦的要求。第三，分類具有規范性、可行性和靈活性，嚴格遵循技術規范，與其它相應標準和管理辦法相關聯，充分考慮各項目的具體劃分及編碼制定，滿足醫療保險工作實際需要，并根據需要及時動態調整。為推動各地醫療保險部門實際應用，中國醫療保險研究會研究制定了《促進社會保險醫療服務項目分類與代碼行業標準推廣實施及更新維護方案》。下一步研究會將大力推動此項行業標準的宣貫工作，加快建立行業標準與各地醫院實際臨床應用的診療項目和醫用器材之間的對接庫，做好標準配套數據庫日常更新維護工作，面向各地醫療保險相關工作人員和技術人員，從醫療服務項目管理、標準來源、賦碼原則、使用方法、主要功能和地方經驗等多方面、多角度進行系統培訓。同時，加快推進《社會保險醫療服務項目分類與代碼》行業標準在醫療保險經辦系統、醫院醫療保險結算系統中的使用，更快、更好地為醫療保險異地就醫結算、醫療服務監管與利用分析以及精細化管理服務。

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